Prowadzenie pełnej dokumentacji medycznej jest Twoim obowiązkiem. Zaniechanie tej powinności może zakończyć się przykrymi konsekwencjami. Dlatego dzisiaj podpowiadamy, jak powinna wyglądać prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna i o czym nie wolno Ci zapomnieć.
Co musi zawierać dokumentacja medyczna?
Dokumentacja medyczna Twoich pacjentów powinna zawierać chronologiczne zestawienie danych na temat stanu ich zdrowia. Potrzebne Ci będą informacje o przebytych chorobach, przebiegu leczenia oraz świadczeń zdrowotnych. Do podstawowych danych, jakie musisz wprowadzić do dokumentacji medycznej, zaliczamy oczywiście tożsamość pacjenta.
Prowadzenie dokumentacji medycznej to jednak nie tylko wymóg, ale również ułatwienie dla Ciebie i jednocześnie usprawnienie Twojej pracy. Dzięki dostępowi do różnych danych analiza stanu zdrowia Twojego pacjenta będzie sprawniejsza. W razie potrzeby, dzięki pełnej dokumentacji będziesz mógł udowodnić prawidłowość zastosowanych przez Ciebie metod leczniczych.
O tych danych nie możesz zapomnieć:
- identyfikacja pacjenta
- podmiot leczniczy
- staranny opis stanu pacjenta: powód wizyty, przeprowadzone badania, zastosowana terapia czy leczenie, zalecenia
- data sporządzenia
Jak powinna wyglądać dokumentacja medyczna?
- Oprócz spełniania wszelkich wymogów, warto, abyś zadbał również o jakość swojej dokumentacji. Starannie gromadź wszystkie informacje, tak aby dysponować kompletnymi i wyczerpującymi danymi.
- Zapisuj wszelkie spostrzeżenia, które pomogą Ci potem dopasować właściwe leczenie i zaplanować terapię.
- Prowadź dokumentację medyczną, tak aby była dla Ciebie zrozumiała, a tym samym ułatwiała Twoje codzienne zadania. Dlatego lepiej nie posługuj się skrótami, czy niezrozumiałymi określeniami, które z czasem możesz zapomnieć.
Jeśli nie byłeś pewien tego, co powinna zawierać prawidłowa dokumentacja medyczna, rozjaśniliśmy Twoje wątpliwości. Pamiętaj, że w tej kwestii więcej znaczy lepiej i wyczerpujące oraz staranne informacje będą działały na Twoją korzyść.
Najnowsze komentarze