Niewłaściwie prowadzona dokumentacja medyczna

Prowadzenie pełnej dokumentacji medycznej jest Twoim obowiązkiem, a zaniechanie tej powinności może zakończyć się przykrymi konsekwencjami. Niewłaściwie prowadzona dokumentacja medyczna to niestety problem wielu specjalistów, aby tego uniknąć zapoznaj się z naszym dzisiejszym wpisem i wyeliminuj taką możliwość. O czym więc musisz pamiętać?

Skrupulatnie prowadzona dokumentacja

W Twojej dokumentacji medycznej nie może zabraknąć danych identyfikujących pacjenta oraz informacji o podmiocie medycznym. Przywiązuj do tego aspektu dużą uwagę, tak aby przez nieostrożność nie pominąć żadnych istotnych danych. Nie zapominaj również o uwzględnianiu w dokumentacji medycznej wyników badań, wymaganych oświadczeń oraz zgody pacjenta na badanie lub terapię. A oto wymagane informacje w dokumentacji medycznej:

• identyfikacja pacjenta;
• podmiot leczniczy;
• staranny opis stanu pacjenta: powód wizyty, przeprowadzone badania, zastosowana terapia czy leczenie, zalecenia;
• data sporządzenia.

Starannie prowadzona dokumentacja

Wprowadzenie do dokumentacji wszystkich istotnych danych to nie wszystko. Jeśli robisz to w pośpiechu jest duże prawdopodobieństwo, że będzie zawierać błędy lub okaże się nieczytelna. Możesz to ominąć inwestując w oprogramowanie do elektronicznej dokumentacji medycznej. Jeśli wciąż nie jesteś przekonany, co do tej formy zapoznaj się z naszym archiwalnymi wpisami:

EDM – najczęściej zadawane pytania cz.I

EDM – najczęściej zadawane pytania cz.II

EDM – najczęściej zadawane pytania cz.III

Jeśli natomiast wciąż prowadzisz dokumentacje w formie tradycyjnej wystrzegaj się najpowszechniejszego błędu, czyli braku staranności. Jest to często spowodowane pośpiechem, a rezultatem mogą być niestety liczne nieporozumienia. Twoim obowiązkiem jest spisanie wszelkich danych oraz ważnych informacji podczas wywiadu z pacjentem, a najpóźniej bezpośrednio po udzieleniu konsultacji medycznej. Zatroszcz się o to, aby dokumentacja zawierała chronologicznie ułożone wpisy, w których wyczerpująco opisane zostały wszelkie informacje o stanie zdrowia pacjenta. Unikaj skrótów których po jakimś czasie nie będziesz mógł rozszyfrować.

Przestrzeganie wymogów

Powodem kolejnego częstego błędu, który może wkraść się do Twojej dokumentacji jest nieznajomość wymogów. Wszystkie warunki zostały wyszczególnione w rozporządzeniu ministra zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Pamiętaj, że nieznajomość prawa działa na Twoją niekorzyść. Dlatego, jeśli masz zaległości w tej dziedzinie, najwyższa pora je nadrobić