Znasz zasady dotyczące dokumentacji medycznej? Jeśli nie – najwyższa pora to nadrobić! Sprawdź kolejną porcję wiedzy, którą dla Ciebie przygotowaliśmy.
Każdy fizjoterapeuta powinien poznać wszelkie zasady dotyczące dokumentacji medycznej jeszcze zanim rozpocznie wykonywanie swojego zawodu. Znając wymogi, będziecie mieli pewność, że nie popełniacie żadnych błędów. Popularnym tematem jest ostatnio elektroniczna dokumentacja medyczna, o której pisaliśmy już wielokrotnie. Warto uzupełnić swoją wiedzę o pewne podstawy, o których dzisiaj wspomnimy.
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, dokumentacje dzielimy na:
- dokumentację indywidualną — która odnosi się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu
- dokumentację zbiorczą — która odnosi się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych zakładu lub określonych grup tych pacjentów
Dodatkowo dokumentację indywidualną dzielimy na:
- dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych
- dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta korzystającego ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot.
Jakich zasad należy przestrzegać podczas prowadzenia dokumentacji?
Wcześniejsze regulacje prawne wskazywały na to, że dokumentacja indywidualna powinna być prowadzona w formie pisemnej – najczęściej na formularzach lub drukach. Dokumentację zbiorczą natomiast należało gromadzić w formie ksiąg, rejestrów, formularzy czy kartotek. Obecnie dokumentacja medyczna może być prowadzone oraz przechowywana w postaci papierowej oraz elektronicznej, co wkrótce stanie się koniecznością. Należy przy tym jednak pamiętać o przestrzeganiu pewnych zasad:
- dostęp do dokumentacji mogą mieć wyłącznie osoby do tego upoważnione,
- zbiór danych musi być zabezpieczony przed dostępem osób nieuprawnionych,
- dokumentacja musi być zabezpieczona przed zniszczeniem
Konsekwencje niewłaściwie prowadzonej e-dokumentacji
O tym, co może nam grozić, jeśli nie będziemy przestrzegać prawidłowych zasad prowadzenie e-dokumentacji, pisaliśmy tutaj:
W przypadku, gdy Twoja e-dokumentacja medyczna będzie błędna i wkradną się do niej nieprawidłowości, będzie Ci zagrażać kara. Jaka? To zależy od skali popełnionych przez Ciebie błędów. Konsekwencją może być grzywna, utracenie prawa do wykonywania zawodu, ograniczenie wolności lub w najgorszym przypadku pozbawienie wolności.
Najnowsze komentarze